Anamnese de Saúde e Bem-Estar

Seu histórico é a base para o nosso cuidado. Dedique um breve momento para nos contar sobre você e permita que a Dra. Andreia Barros prepare o melhor acolhimento para sua chegada.

Nome completo*

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• Sua gengiva sangra ao escovar os dentes ou usar fio dental? *

Sim

Não

• Já realizou tratamento de gengiva (periodontia)? *

Sim

Não

• Já teve hemorragia após extrações dentárias?*

Sim

Não

• Está em tratamento odontológico atualmente? *

Sim

Não

Se sim, qual motivo?

Já usou aparelho (ortodontia)?*

Sim

Não

Usa algum tipo de prótese?

Sim

Não

Se sim, qual e há quanto tempo?

• Tem alergia a algum medicamento ou produto (látex, iodo, etc.)?

Sim

Não

Se sim, quais?

Sente-se mal ao tomar anestesia?

Sim

Não

• Está sob cuidados de médico ou psicólogo atualmente? *

Sim

Não

Se sim, qual o motivo e o nome do profissional?

Data da última consulta médica?

• Já fez uso de corticoides, radioterapia ou quimioterapia? *

Sim

Não

Se sim, qual e região?

Marque se você tem ou já teve:*

Febre Reumática

Doenças do Coração / Infarto / Arritmia

Pressão Alta

Diabetes (Pessoal ou Familiar)

Problemas Renais / Urinários

Asma / Bronquite / Sinusite

Gastrite / Úlcera / Hepatite

Epilepsia / AVC

Anemia / Dificuldade de coagulação

Artrite / Dores nas articulações

Glaucoma

Ansiedade / Depressão

Fuma (cigarro convencional ou vapes)?

Sim

Não

Se sim, frequência?

Consome bebidas alcoólicas?

Sim

Não

Faz uso de substâncias (Cannabis, Ayahuasca, MD, etc)?

Sim

Nâo

Pratica exercícios físicos? *

Sim

Não

Se sim, frequência

Como avalia sua alimentação?

Excelente

Boa

Regular

Ruim

Dorme bem? *

Sim

Não

Usa remédio para dormir? *

Sim

Não

Posição principal ao dormir?*

Sente dor ou cansaço ao mastigar? *

Sim

Não

Sente ruídos/estalos ao abrir a boca? *

Sim

Não

Dores de cabeça ou de ouvido frequentes? *

Sim

Não

Sente dores na face ao acordar? *

Sim

Não

Hébitos Parafuncionais *

Apertar/Ranger dentes (Bruxismo)

Roer unhas

Morder objetos (canetas)

Morder bochecha/lábios

Apoiar a mão na face

Relacione abaixo todos os medicamentos, suplementos ou fitoterápicos que você utiliza atualmente:

. Observações Adicionais: Algo mais que gostaria de relatar sobre sua saúde ou medo de tratamento?